रोगी जानकारी एवं प्रारंभिक मूल्यांकन
रुग्ण नाम:
..................................................................................
रिश्तेदार का नाम:
................................................................
वैद्य नाम:
..................................................................................
सहायक नाम:
................................................................
प्रारंभिक स्वास्थ्य मापदंड
| मापदंड |
मान |
मापदंड |
मान |
| नाड़ी: |
..................... |
बीपी: |
..................... |
| मूत्र: |
..................... |
विबंध: |
..................... |
| निद्रा: |
..................... |
ज्वर: |
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पूर्व विरेचन तैयारी (8 दिन का आहार एवं दिनचर्या चार्ट)
| अनु. क्र. |
दिन |
चाय |
नाश्ता |
दोपहर का खाना |
शाम का नाश्ता |
रात का खाना |
अन्य सरल भोजन |
यात्रा का अंतर |
व्यायाम |
निद्रा |
| 1 |
पहला दिन |
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| 2 |
दूसरा दिन |
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| 3 |
तीसरा दिन |
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| 4 |
चौथा दिन |
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| 5 |
पाँचवाँ दिन |
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दिनांक: .............................. (रोगी हस्ताक्षर: ........................)
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स्नेहपान अवलोकन चार्ट (8 दिन)
| अनु. क्र. |
दिन |
1. घृतपान वर्जित? |
2. भूख कब लगी? |
3. पेट साफ हुआ क्या? |
4. घी की डकार आई क्या? |
5. उद्गार शुद्धि सही? |
6. जी मचलना |
7. उल्टी |
8. स्नेह द्वेष |
| 1 |
पहला दिन |
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| 2 |
दूसरा दिन |
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| 3 |
तीसरा दिन |
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| 4 |
चौथा दिन |
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| 5 |
पाँचवाँ दिन |
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दिनांक: .............................. (चिकित्सक हस्ताक्षर: ........................)
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विरेचन दिन का विवरण
विरेचन द्रव्य प्रमाण और समय:
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विरेचनोपयुक्त द्रव्य:
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| समय |
पानी |
नाड़ी |
बीपी |
दर्द |
उत्सर्जित द्रव्य प्रमाण |
टिप्पणी |
सही |
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दर्द संख्या:
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आवश्यकता:
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विरेचन के बाद का मूल्यांकन
घर जाने से पहले का समय:
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नाड़ी:
.....................
बीपी:
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ज्वर:
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मूत्र:
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टिप्पणी: ..........................................................................................
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संशोधन/सुधार: ..........................................................................................
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चिकित्सक हस्ताक्षर
डॉ. रमित कुमार
रोगी/अभिभावक हस्ताक्षर
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