रोगी जानकारी (मामले का विवरण)
| रोगी का नाम: |
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| आयु: |
......... लिंग: ...... पता: ................................................................ |
| रोग का नाम: |
................................................................ |
| ओपीडी नं.: |
......... अस्पताल नं.: ......... क्लिनिकल नं.: ......... |
| बिस्तर नं.: |
......... वार्ड नं.: ......... |
| रक्तदाता: |
.............................. दिनांक: ......... |
| चिकित्सक का नाम: |
.............................. सहायक का नाम: .............................. |
| भर्ती की तारीख: |
......... छुट्टी की तारीख: ......... भर्ती की अवधि: ......... |
रोगी इतिहास
| रोगी इतिहास प्रकार: |
नया / पुराना / पहले आया था / भर्ती / ओपीडी / दूसरे अस्पताल में इलाज हुआ / अन्य
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| वैवाहिक स्थिति / सामाजिक स्थिति: |
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| व्यसन / आहार / दिनचर्या: |
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| नियमित व्यायाम %: |
......... पुरानी दवाएँ: ................................................................ |
रक्तमोक्षण प्रक्रिया अवलोकन
| समय |
रक्तचाप |
नाड़ी |
तापमान |
श्वास |
रक्तमोक्षण विधि |
रक्तमोक्षण स्थान |
पहले दिन/बाद |
उसके बाद दिन/बाद |
टिप्पणी |
| ..... |
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(अवलोकन रिकॉर्ड करने के लिए अतिरिक्त पंक्तियाँ जोड़ी जा सकती हैं)
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| रक्तमोक्षण की मात्रा: |
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| यंत्र विधि / सिरिंज विधि: |
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| यंत्र से रक्त लेने में कोई समस्या आई?: |
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| नकारात्मक प्रतिक्रिया देखी?: |
.............................. |
| निकाले गए रक्त का रंग: |
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प्रक्रिया परिणाम
| रक्तमोक्षण के बाद: |
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| प्रक्रिया: |
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| प्रक्रिया के बाद: |
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| अंतिम परिणाम: |
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निदान
| निदान: |
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| समय: |
......... और प्रक्रिया के बाद: ......... |
| वर्तमान निदान: |
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| अन्य निदान: |
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नोट: यह आयुर्वेदिक रक्तमोक्षण केस पेपर टेम्पलेट है जो डॉ. रमित कुमार आयुर्वेद चिकित्सालय में प्रयोग किया जाता है। सभी फ़ील्ड्स को उचित जानकारी से भरा जाना चाहिए और रिकॉर्ड को सुरक्षित रखा जाना चाहिए।